Planificación y Ejecución: Implantes Oseointegrados

Lekholm & Zarb (1987) crean un listado de indicaciones para la selección de pacientes  para implantes dentales:

1. Grave atrofia de los rebordes alveolares que disminuye la retención de las prótesis totales o parciales.
2. Mala coordinación de la musculatura Oral
3. Baja tolerancia de la mucosa del paciente al rozamiento
4. Hábitos parafuncionales que le provocan:
• úlceras recurrentes
• inestabilidad de las prótesis
• incomodidad durante la masticación
5. Expectativas protésicas no realistas 
6. Reflejo nauseoso que evitan poder utilizar prótesis
7. Alteraciones Psicológicas al uso de prótesis
8. Ubicación de pilares desfavorables para prótesis fijas
9. Pérdida de dientes unitarios y no queremos comprometer los dientes vecinos

Y entre otras indicaciones:

• Dientes colaterales completamente sanos
• En planificaciones a largo plazo, en presencia de prótesis fijas de pronóstico desfavorable, se indica la colocación de implantes oseointegrados que se dejan Sleeping (durmiendo). Se realiza sólo la primera intervención de instalación de las fijaciones, postergándose la segunda fase, conexión de los pilares, para la época de la sustitución de la prótesis dento-soportada por la prótesis fija implanto soportada.
• Pérdida de piezas aisladas por pérdida de hueso por una periodontitis moderada o avanzada.

Por supuesto que no sólo por estas razones ya son automáticamente pacientes ideales para la colocación de implantes, antes hay que preguntarse:

¿Si la cirugía será factible y si puede realizarse?

Con los exámenes clínicos y complementarios se determinarán 3 niveles de diagnóstico:

1. Condiciones generales de salud del paciente
2. Condiciones locales de la salud de la mucosa y del tejido óseo
3. Aspectos anatómicos del área que será implantada

En lo que se refiere a la oseointegración la edad no influye. Aunque sí se contraindica el procedimiento  de implantes oseointegrados en el maxilar superior y en la mandíbula en pacientes de edad en fase de crecimiento, ya que la posición final del implante(s) una vez terminado el desarrollo no puede preverse con exactitud.

Algunos protocolos de exámenes para complementar la historia médica podrían ser:

• Glicemia en ayunas
• Tiempo de coagulación y sangría, tiempo de protrombina y prueba de lazo
• Hemotología Completa.

Se examina al paciente en busca de alteraciones patológicas locales de la mucosa y del tejido óseo del área a implantar. Entre las lesiones más frecuentes de las mucosas:

• Candidiasis

• Estomatitis bacterianas

• Estomatitis virales

• Liquen plano

• Hiperplasias

• Neoplasias

• Tumores benignos
• Gingivitis o Periodontitis en casos de edentulismo parcial
• GUNA

• Tumor periférico de células gigantes

Entre las lesiones de tejido óseo:

• Restos radiculares

• Dientes retenidos

• Granulomas apicales
• Abscesos

• Cementomas

• Odontomas

• Neoplasias
• Infecciones residuales 
• Tumores beningnos en hueso

El tiempo necesario para observar la cicatrización de lesiones de la mucosa, antes de iniciar la colocación de implantes dentales es de por lo menos 4 semanas. 

Cuando se trata de lesiones óseas, el tiempo es de 3 a 4 meses por lo menos.

Las condiciones ideales se buscan para tratar que los resultados de los implantes sean de éxito.

Planificación del Tratamiento: Implantes Dentales

En base a:
A review of selected dental literature on evidence-based treatment planning for dental implants: Report of the Committee on Research in Fixed Prosthodontics
of the Academy of Fixed Prosthodontics
J Prosthet Dent 2004;92:447-62

Los lineamientos que aplican cuanto se planifica el tratamiento con implantes osteointegrados, según literatura de 1969 al 2003:

Éxito de un implante:
Un implante osteointegrado y rehabilitado
 que cumple con su función.
Dr. Guillermo Contreras
clinica_dental_smiles@hotmail.com

• Factores sistémicos del paciente: 
• Edad 
• Sexo 
• Condiciones médicas 
• Hábitos del paciente 
• Factores locales 
• Cantidad y calidad del hueso y tejido blando 
• Presencia de infección antes o al momento 
• Oclusión 
• Factores protésicos de diseño 
• Incluye el número y la localización de cada implante 
• Cantilevers 
• Conexiones a dientes naturales 
• Métodos que puedan mejorar los resultados en cada caso. 

Al final la revisión de la literatura demuestra que no hay factores sistémicos o hábito que sea una contra indicación absoluta para la colocación de implantes dentales osteointegrados en pacientes. Aunque el que el paciente deje de fumar si mejora los resultados finales significativamente. El factor local más importante para la planificación de la colocación del implante será la calidad y cantidad de hueso disponible en el sitio donde se colocará.

Se provee criterios de diseño y guías en cuanto al espaciamiento de los implantes, tamaño, materiales y oclusión, así como ajuste.

En 1969 Branemark publicó documentos con éxito en la osteointegración de implantes de titanio endoóseos. Y desde entonces revoluciono e influyó en la colocación de lo implantes dentales. Fue entonces cuando los implantes se convirtieron en el tratamiento de elección en la mayoría de los casos donde había que reponer una o varias piezas.

Revisando literatura tanto de implantes que son un éxito como aquellos que fracasan. Vamos a definir:

• Éxito de un implante:Un implante osteointegrado y rehabilitado que cumple con su función.
• Implante que fracasa: es un implante que no cumple con los criterios anteriores.
• Fracaso Temprano: que se pierde antes de pasar a la segunda etapa, donde se destapa el implante.
• Fracaso Tardío: se refiere a la perdida de osteintegración o alguna falla del implante después de la etapa de cirugía.

Dr. Guillermo Contreras
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En lo que sí se ponen de acuerdo la mayoría es que el implante que va a fracasar, fracasa inmediatamente después de colocado.

Factores sistémicos del paciente

• Edad del paciente: Los implantes osteointegrados actúan muy similar a una pieza anquilosada, por lo mismo pierden la habilidad natural del dientes de compensar el crecimiento esquelético del hueso. Esto es importante considerarlo en pacientes jóvenes quienes aún están en crecimiento. El colocar los implantes en pacientes muy jóvenes las complicaciones incluyen:
• Que se sumerja el implante
• Que se mueva de posición
• Que interfiera en el crecimiento normal de la mandíbula
• Como en la región posterior los implantes colocados distales a los caninos tienden a presentar mayores complicaciones.
• En la mandíbula el factor a considerar es el aumento del crecimiento rotacional facial. En pacientes con un patrón de crecimiento hay mayor crecimiento en dirección posterior y un mayor riesgo a que los implantes se sumerjan y esto resulta en una infraoclusión.
• Cuando los pacientes tienen un crecimiento rotacional posterior menor y una mayor anterior los implantes colocados posteriores pueden interferir con la migración natural de los dientes y al final interferir con la correcta formación de la oclusión.
• En la maxila el crecimiento vertical es el que se ve más marcado aún así crece en todas direcciones durante el periodo de crecimiento. Aparte de que el implante puede sumergirse también puede haber exposición a las cavidades nasales y antrales y al final se puede perder el implante debido a la remodelación.
• Cuando las piezas no se forman congénitamente aqui será necesario evaluar que se verá más afectado: si la reabsorción del hueso donde irá alojado el implante o el crecimiento. Ostler y Kokich mencionan que es mejor planear un injerto óseo con el tiempo y no arriesgarse a perder el implante por colocarlo a muy temprana edad.
• La mayoría de autores concluyen que será necesario esperar a que termine el crecimiento de la mandíbula y del maxilar antes de colocar implantes dentales. 
• El espectro de la edad no es una contra indicación cientificamente probada.

En pacientes mayores aunque no se ven comprometidos a nivel de la integración del implante, pueden presentar otros factores que les compremeten:

• Que el proceso de cicatrización tome mas tiempo
• Que les lleve más tiempo adaptandose a las nuevas prótesis.
• La habilidad de mantener la higiene.

Según Bryant y Zarb la calidad y cantidad de hueso disponible para la colocación de un implante, al igual que la técnica quirúrgica son factores más importantes que la edad.

• Género: No tiene nada que ver con respecto al éxito o fracaso de un implante.

Al final la revisión de la literatura demuestra que no hay factores sistémcos o hábito que sea una contraindicación absoluta para la colocación de implantes dentales osteointegrados en pacientes. Aunque el que el paciente deje de fumar si mejora los resultados finales significativamente. El factor local más importante para la planificación de la colocación del implante será la calidad y cantidad de hueso disponible en el sitio donde se colocará. Se provee criterios de diseño y guías en cuanto al espaciamiento de los implantes, tamaño, materiales y oclusión, así como ajuste.

• Cáncer y sus tratamientos: La resección de tumores en la región de cabeza y cuello que haya incluido radiación genera dudas sobre la habilidad del tejido de dar soporte óseo y favorecer la integración del implante debido a los efectos sistémicos de la quimioterapia y la calidad del hueso.
• Tratamiento de radiación: Los efectos orales por tratamiento de radiación que pueden afectar el éxito de un implante incluyen:
• Xerostomia
• Mucositis
• Hipovascularidad
• Fibrosis
• Hipoxia de los tejidos
• Osteoradionecrosis (la más importante)

August menciona que ahora ya no es una contra indicación absoluta, pero sus rangos de éxito son del 70% y el que permanezca en boca a largo plazo si esta aún por evaluarse. Algunos estudios mencionan el uso de la terapia de oxígeno hiperbárico (HBO), para mejorar la integración ósea. El tratamiento con HBO aumenta el oxígeno en los tejidos mejorando la capacidad de cicatrización del tejido al estimular la capilaridad promoviendo la osteogénesis. El tratamiento consiste en respirar oxígeno presurizado al 100% por 90 minutos en 20 sesiones previo a la cirugía y 10 post-cirugía. Albrektsson sugiere que si no se va a realizar la terapia HBO entonces la colocación de implantes debería de esperar aproximadamente un año o más para esperar éxito en la integración del implante al hueso. Weischer y Mohr concluyeron que la prótesis deberá evitar ser mucoimplantosoportada, ya que si el tejido se lacera sus habilidad de cicatrización esta disminuida.

• Quimioterapia está causa:
• Mal nutrición del tejido óseo
• xerostomia
• Inflamación de la mucosa
• Claro no esta soportada la opción de que haya integración de un implante mientras el paciente este en quimioterapia, Steiner sí reporta un caso donde el paciente recibe quimio 1 mes después de colocado el implante y este no fracasa. Aún así faltan estudios al respecto y más en el maxilar superior.
• Corticosteroides: El uso a largo plazo provoca:
• Pérdida de la masa ósea
• Proceso de cicatrización lento
• Modifica la respuesta del paciente a las infecciones bacterianas
• Fujimoto encontró en un estudio que realizo en conejos que los Corticosteroides tienen menos efecto en a integración del implante en la mandíbula en comparación con el hueso esquelético.
• Se puede decir que el uso a largo plazo de Corticosteroides no es una contraindicación para la colocación de implantes.
• Génetica y el sistema inmune: Si la genética y el sistema inmune es una predisposición para la colocación de implantes dentales aún esta por evaluarse no hay suficientes estudios que respalden una teoría específica de fracasos relacionados a esto específicamente.
• Otras enfermedades: Aquí incluimos
• Escleroderma
• Enfermedad de Parkinson
• Síndrome de Sjogrens
• HIV
• Mieloma múltiple
• Pénfigo vulgar
• Displasia ectodérmica

En este caso es más importante para el éxito a largo plazo la calidad del hueso del sitio de alojamiento del implante. Otro aspecto importante sería la salud general del paciente, ya que tiene que ser capaz de tolerar los efectos estresantes de una cirugía y las citas largas por el tratamiento protésico.

• El fenómeno del racimo: Aunque ninguna de las condiciones discutidas son contraindicaciones absolutas ya en conjunto o una combinación de ellas pueden ser factores de riesgo para que el implante fracase. De igual manera el factor más importante sigue siendo las condiciones anatómicas del sitio que recibirá el implante.

Factores del diseño protésico

• Número y tamaño del implante: En teoría a mayor número de implantes y tamaño  mejor área de superficie para la oseointegración, mejorando las posibilidades de restauraciones estables.
• Las consideraciones anatómicas serán los limitantes; 7mm ha sido lo recomendado como mínimo en largo.
• Winkler : implantes menos largos y anchos (3+) tienen un menor periodo de supervivencia. A menor tamaño del implante mayor número que hay que colocar para una prótesis implanto soportada.
• Distancia Implante - implante. Entre diente natural e implante tiene que haber una distancia mínima de 3mm para una buena integración y salud de los tejidos.
• Cantilevers: Es mejor considerar una sobredentadura o del tipo de dentadura con barra en lugar de considerar una prótesis implanto soportada con un cantilever largo o mayor de 20mm.
• Cementado vrs Atornillados. A la discreción del odontólogo. Taylor y Agar reconocen la ventaja del sistema atornillado por poder ser retirado, pero mencionan 5 razones para utilizar el sistema cementado:
• Mayor estética al no tener la entrada del tornillo que interfiera con la estética y la oclusión.
• Menor costo al reducir el número de componentes.
• No hay posibilidades que se desatornille la restauración.
• Mayor posibilidad de que la restauración sea pasiva, ya que no tiene la posibilidad de que al atornillarla haya tensión.
• Las restauraciones pueden ser más convencionales.
• Materiales Oclusales: Dientes de resina acrílica se considera que provienen la transmisión de fuerzas traumáticas al hueso y la unión implante-hueso. Actualmente las restauraciones cerámicas son superiores en estética y en desgaste y no se ha demostrado que que la diferencia en la transmisión de fuerzas sea mayor.
• Adaptación pasiva: Aún no se tiene claro hasta que grado de tensión puede soportar el implante por lo mismo será prudente que la restauración quede pasiva.
• Relación Implante - diente: Observamos intrusión dental cuando se hacen combinaciones de restauraciones implante-diente.
• Superficie del implante

Dr. Guillermo Contreras
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Sumario
La planificación del tratamiento dental para la colocación y restauración de implantes dentales osteointegrados tiene varias consideraciones con muchas variables, que incluyen los factores sistémicos y locales del paciente y el diseño de la prótesis.

¿Duele Colocarse un Implante Dental?

La cirugía convencional de implantes, es una cirugía ambulatoria, indolora y con mínima repercusión para el paciente. Muchos de los pacientes al día siguiente realizan una vida completamente normal.
La inflamación que se produce es mínima, precisando un tratamiento analgésico por un corto periodo de tiempo. Pasada la primera semana, el paciente no notará ninguna molestia ni sensación extraña, exactamente igual que antes de realizar el tratamiento. Y por implante el cirujano se tarda unos 30 minutos...

El éxito estético de un implante dental anterior depende de:

• Preservación de la armonía de los tejidos suaves
• Las posibilidad de reestablecer la armonía de los tejidos suaves

Aunque hay varias técnicas para preservar o aumentar los tejidos duros y blandos particularmente de  la zona anterior de la maxila, lo que no es predecible son los resultados.

La perdida de un diente en la zona anterior  esta asociado a la disminución del volumen de los tejidos duros y blandos. Esta disminución del volumen se nota más durante los primeros 4 meses transcurridos después de la perdida de la(s) pieza (s).

Cuando la pieza aún esta en posición y la extracción dental esta indicada se puede reponer la pieza con un implante dental:

1. Implante de carga inmediata 
2. Carga convencional en una o dos fases quirúrgicas. (Extracción dental y colocación de implante meses después con su provisionalización inmediata o meses despúes).

La Misión es Posible: Implantes Dentales

Después de extensas investigaciones involucrando tanto experimentos clínicos como de laboratorio enfocándose en la regeneración y reparación de hueso y el tejido medular, los conceptos de oseointegración  evolucionaron gracias a los estudios realizados en Suiza por P-I Branemark y sus colaboradores desde 1952 hasta 1960.

Se implantaba tantalio y posteriormente una cámara de observación de titanio comercialmente puro, esto hizo posible la observación de elementos de hueso y la respuesta medular in vivo  de diferentes tipos de trauma y procedimientos quirúrgicos utilizando diferentes farmacéuticos. Al momento de querer remover la cámara de observación de titanio era prácticamente imposible ya que esta se había incorporado completamente al hueso. Como resultado de esto y de estudios posteriores a mediados de 1960 se propuso la primera definición de oseointegración:

"La directa conexión estructural y funcional entre hueso vivo

 y ordenado y la superficie de un implante capaz de soportar una carga"

La publicación de varios casos exitosos en pacientes edéntulos llevo a la aceptación del concepto. La introducción en 1982 a Norte América de las aplicaciones clínicas y sus antecedentes clínicos llevo a establecer  centros de entrenamiento para que  los profesionales pudieran obtener los conocimientos y las técnicas necesarias para  proveer a sus pacientes con este tipo de tratamiento. Así el escenario estaba ya puesto para perseguir una nueva misión, así descrito por Branemark posteriormente:

"Mejorando la calidad de vida de nuestros pacientes será sólo a través de la persistencia 

y precisión para dar un pronóstico predecible".

Profesores tales como Andre Schroeder en Suiza,Willi Schulte en Alemania u otros también contribuyeron en gran parte a la evolución de la oseointegración y al manejo del tratamiento en la rehabilitación oral y maxilofacial.

Y ahora lo que inicialmente fue diseñado para mejorar la función, estética y el confort de pacientes edéntulos ahora ya es utilizado en pacientes que les falta uno o más dientes, incluso en casos de defectos maxilofaciales ya sea congénitos, traumáticos o por enfermedades.

Hoy en día miles de pacientes han sido rehabilitados con terapias utilizando la oseointegración, y se han aplicado en articulaciones y hasta aparatos auditivos.

La misión fue identificada hace 4 décadas "El mejoramientos de la calidad de vida humana a través de la restauración de la función , confort y estética de un paciente por medio de la oseointegración de implantes  para  prótesis implanto-soportadas".

¿Cómo Evitar la Recesión Gingival?

La recesión gingival aunque lo perdido, perdido esta se puede evitar que progrese. ¿Cómo?

• Mejorando la técnica de cepillado
• Visitando al dentista regularmente
• Injertos de encia (injertos gingivales)
• Para la colocación de injertos gingivales se hace una Cirugía Mucogingival, el procedimiento quirúrgico plástico corrige las relaciones de la encía-mucosa y diente para resolver problemas estéticos asi como de función por reseción gingival progresiva (la encía bajo y empiezan a descubrirse parte de la raiz del diente). La reseción gingival progresiva puede provocar el descubrimiento total de la raíz de la pieza  y su posterior perdida. Aparte el aspecto estético afecta a muchos pacientes provocando complejos al momento de sonreir y en su personalidad pues empiezan a sentirse inseguros, màs cuando tratan mucho con personas debido a su trabajo.
• Presento un caso realizado por el periodoncista  en la técnica se profundizo  la linea mucogingival (linea que une la encia inserta con la mucosa de labios) para evitar que durante la cicatrizacion la encía vuelva a bajar y se tomo encía del paladar como sitio donador.
• Es una tècnica sencilla y la cicatrización es a los 4 días sin mayor molestia para el paciente.

¿Cómo tus Encías pueden Afectar tu Corazón?

La frecuencia de las enfermedades cardiovasculares están a la orden del día. Y ahora constituyen una de las principales causas de muerte.Y sabemos que la enfermedad de las encías afectan a más de las personas en el mundo.Es importante recalcar que las dos enfermedades tienen una característica en común "dan pocas señales de aviso" y la mayoría ni saben que las padecen.

La Periodontitis es una enfermedad que afecta al diente y los tejidos que lo rodean (hueso, ligamentos, encía).

Tejidos de Soporte del diente

La periodontitis es una enfermedad crónica porque se desarrolla durante un período largo de tiempo. La periodontitis progresa de  manera cíclica, con brotes periódicos de destrucción de los tejidos causados por las bacterias que normalmente están en boca pero que han crecido indebidamente ayudadas por lo susceptibilidad que algunos presentan mayor que otras personas o a los malos hábitos higiénicos y falta de limpiezas dentales profesionales a lo largo de la vida.
Las enfermedades periodontales evolucionan SIN DOLOR silenciosamente hasta que un día sangran las encías, los dientes empiezan a moverse, abriéndose espacios entre diente y diente, aflojándose o infectando las encías alrededor de los dientes más afectados.

Los primeros signos y síntomas que aparecen son la inflamación de las encías llamada Gingivitis. Enrojecimiento e hinchazón de la encía, sangrado al cepillarse o incluso espontáneo.  Y conforme van evolucionando hay retracción de la encía  dando la sensación de dientes más largos, cambia la forma de como encajan los dientes cuando uno muerde, aumenta la sensibilidad dental, sensación de ardor o quemazón  en la encía y aparición de abscesos y mal aliento.

¿Cómo la periodontitis afecta al corazón?
Se han encontrado Porphyromona Gingivalis y otras bacterias directamente relacionadas con la enfermedad periodontal en las placas de ateroma vasculares. Al ser las enfermedades periodontales infecciones crónicas de la boca con un incremente de bacterias acumuladas en el interior de las encías se ha relacionado su potencial de provocar infecciones a distancia en otros órganos vitales del cuerpo humano, entre ellos el corazón.
El mecanismo es el efecto de las bacterias sobre las células implicadas en los mecanismos que provocan la arteriosclerosis y su consecuencia más grave, la aterotrombosis.

Instrucciones a Seguir Después de la Cirugía de Terceros Molares

Tercera Molar Impactada

• Para Controlar la Hemorragia:
• La gasa que le dejo el cirujano mantenga mordiendo con presión moderada por lo menos 30-45 minutos, luego la tiras y ya no te colocas otra.

• En caso de Hemorragia:

• No enjuagar, escupir, sacar la saliva en servilleta o toalla. Tragar la saliva. Colocar de nuevo una gasa estéril muerde 1 hora sin hablar ni recostarte. Y sigue con las aplicaciones de hielo sobre la piel.

• Para la Hinchazón o Inflamación:

• Protege tu piel con vaselina o crema y coloca una bolsa de hielo sobre la piel en la región de la extracción, durante 10 minutos y quitarlo por otros 10 minutos. Y luego cada 10 minutos por las primeras 8 horas.

• No escupir
• Esto es sumamente importante porque la acción de escupir hace que el coágulo que se esta formando para que la herida empiece a cicatrizar se salga y empiece una hemorragia. Por lo mismo debes tragar la saliva.
• Aunque tengas puntos es necesario dejar que cicatrice y que la sangre coagule por lo mismo no hay que escupir.

• No fumar
• Esto hace que el oxigeno de los tejidos no este al 100% para cicatrizar la herida.

• Alimentación:
• Espera a que se pase lo dormido de la boca.
• Los alimentos deberán de ser libres de grasa y nada caliente.
• Sopas, púres, licuados, nieves y jugos.
• No tomar con pajilla
• Evita làcteos por 4-5 días ya que favorecen la entrada de bacterias.

• Enjuagatorios:
• 24 horas después de la cirugía hacer enjuagues de agua tibia con sal varias veces al día.

• Cepillado dental:
• Cepillarse después de cada comida con cuidado de no lastimar el área operada y con cuidado de no hacer la acción de escupir por las primeras 24 horas, sino únicamente echar agua en la boca y abrir para que salga el agua.

• Actividad Física:
• No necesita guardar cama. 
• Hacer reposo relativo sin hacer ningún esfuerzo físico.

• En la Noche:
• Mantenga la cabeza más alta que el resto del cuerpo. Y no apoyarse en la cara.

• Para evitar la rigidez muscular:
• Hacer ejercicios de abrir y cerrar la boca varias veces al día.

• Para el Dolor:
• Analgésico recetado por su odontólogo.
• Nunca tomar aspirina antes o después de su operación.

• Para controlar la Infección:
• Puede administrar gel con clorhexidina pues ayuda a cicatrizar y a que la herida permanezca con menos bacterias.
• Puede que le receten antibiótico.