Planificación del Tratamiento: Implantes Dentales

En base a:
A review of selected dental literature on evidence-based treatment planning for dental implants: Report of the Committee on Research in Fixed Prosthodontics
of the Academy of Fixed Prosthodontics
J Prosthet Dent 2004;92:447-62

Los lineamientos que aplican cuanto se planifica el tratamiento con implantes osteointegrados, según literatura de 1969 al 2003:

Éxito de un implante:
Un implante osteointegrado y rehabilitado
 que cumple con su función.
Dr. Guillermo Contreras
clinica_dental_smiles@hotmail.com

• Factores sistémicos del paciente: 
• Edad 
• Sexo 
• Condiciones médicas 
• Hábitos del paciente 
• Factores locales 
• Cantidad y calidad del hueso y tejido blando 
• Presencia de infección antes o al momento 
• Oclusión 
• Factores protésicos de diseño 
• Incluye el número y la localización de cada implante 
• Cantilevers 
• Conexiones a dientes naturales 
• Métodos que puedan mejorar los resultados en cada caso. 

Al final la revisión de la literatura demuestra que no hay factores sistémicos o hábito que sea una contra indicación absoluta para la colocación de implantes dentales osteointegrados en pacientes. Aunque el que el paciente deje de fumar si mejora los resultados finales significativamente. El factor local más importante para la planificación de la colocación del implante será la calidad y cantidad de hueso disponible en el sitio donde se colocará.

Se provee criterios de diseño y guías en cuanto al espaciamiento de los implantes, tamaño, materiales y oclusión, así como ajuste.

En 1969 Branemark publicó documentos con éxito en la osteointegración de implantes de titanio endoóseos. Y desde entonces revoluciono e influyó en la colocación de lo implantes dentales. Fue entonces cuando los implantes se convirtieron en el tratamiento de elección en la mayoría de los casos donde había que reponer una o varias piezas.

Revisando literatura tanto de implantes que son un éxito como aquellos que fracasan. Vamos a definir:

• Éxito de un implante:Un implante osteointegrado y rehabilitado que cumple con su función.
• Implante que fracasa: es un implante que no cumple con los criterios anteriores.
• Fracaso Temprano: que se pierde antes de pasar a la segunda etapa, donde se destapa el implante.
• Fracaso Tardío: se refiere a la perdida de osteintegración o alguna falla del implante después de la etapa de cirugía.

Dr. Guillermo Contreras
clinica_dental_smiles@hotmail.com

En lo que sí se ponen de acuerdo la mayoría es que el implante que va a fracasar, fracasa inmediatamente después de colocado.

Factores sistémicos del paciente

• Edad del paciente: Los implantes osteointegrados actúan muy similar a una pieza anquilosada, por lo mismo pierden la habilidad natural del dientes de compensar el crecimiento esquelético del hueso. Esto es importante considerarlo en pacientes jóvenes quienes aún están en crecimiento. El colocar los implantes en pacientes muy jóvenes las complicaciones incluyen:
• Que se sumerja el implante
• Que se mueva de posición
• Que interfiera en el crecimiento normal de la mandíbula
• Como en la región posterior los implantes colocados distales a los caninos tienden a presentar mayores complicaciones.
• En la mandíbula el factor a considerar es el aumento del crecimiento rotacional facial. En pacientes con un patrón de crecimiento hay mayor crecimiento en dirección posterior y un mayor riesgo a que los implantes se sumerjan y esto resulta en una infraoclusión.
• Cuando los pacientes tienen un crecimiento rotacional posterior menor y una mayor anterior los implantes colocados posteriores pueden interferir con la migración natural de los dientes y al final interferir con la correcta formación de la oclusión.
• En la maxila el crecimiento vertical es el que se ve más marcado aún así crece en todas direcciones durante el periodo de crecimiento. Aparte de que el implante puede sumergirse también puede haber exposición a las cavidades nasales y antrales y al final se puede perder el implante debido a la remodelación.
• Cuando las piezas no se forman congénitamente aqui será necesario evaluar que se verá más afectado: si la reabsorción del hueso donde irá alojado el implante o el crecimiento. Ostler y Kokich mencionan que es mejor planear un injerto óseo con el tiempo y no arriesgarse a perder el implante por colocarlo a muy temprana edad.
• La mayoría de autores concluyen que será necesario esperar a que termine el crecimiento de la mandíbula y del maxilar antes de colocar implantes dentales. 
• El espectro de la edad no es una contra indicación cientificamente probada.

En pacientes mayores aunque no se ven comprometidos a nivel de la integración del implante, pueden presentar otros factores que les compremeten:

• Que el proceso de cicatrización tome mas tiempo
• Que les lleve más tiempo adaptandose a las nuevas prótesis.
• La habilidad de mantener la higiene.

Según Bryant y Zarb la calidad y cantidad de hueso disponible para la colocación de un implante, al igual que la técnica quirúrgica son factores más importantes que la edad.

• Género: No tiene nada que ver con respecto al éxito o fracaso de un implante.

Al final la revisión de la literatura demuestra que no hay factores sistémcos o hábito que sea una contraindicación absoluta para la colocación de implantes dentales osteointegrados en pacientes. Aunque el que el paciente deje de fumar si mejora los resultados finales significativamente. El factor local más importante para la planificación de la colocación del implante será la calidad y cantidad de hueso disponible en el sitio donde se colocará. Se provee criterios de diseño y guías en cuanto al espaciamiento de los implantes, tamaño, materiales y oclusión, así como ajuste.

• Cáncer y sus tratamientos: La resección de tumores en la región de cabeza y cuello que haya incluido radiación genera dudas sobre la habilidad del tejido de dar soporte óseo y favorecer la integración del implante debido a los efectos sistémicos de la quimioterapia y la calidad del hueso.
• Tratamiento de radiación: Los efectos orales por tratamiento de radiación que pueden afectar el éxito de un implante incluyen:
• Xerostomia
• Mucositis
• Hipovascularidad
• Fibrosis
• Hipoxia de los tejidos
• Osteoradionecrosis (la más importante)

August menciona que ahora ya no es una contra indicación absoluta, pero sus rangos de éxito son del 70% y el que permanezca en boca a largo plazo si esta aún por evaluarse. Algunos estudios mencionan el uso de la terapia de oxígeno hiperbárico (HBO), para mejorar la integración ósea. El tratamiento con HBO aumenta el oxígeno en los tejidos mejorando la capacidad de cicatrización del tejido al estimular la capilaridad promoviendo la osteogénesis. El tratamiento consiste en respirar oxígeno presurizado al 100% por 90 minutos en 20 sesiones previo a la cirugía y 10 post-cirugía. Albrektsson sugiere que si no se va a realizar la terapia HBO entonces la colocación de implantes debería de esperar aproximadamente un año o más para esperar éxito en la integración del implante al hueso. Weischer y Mohr concluyeron que la prótesis deberá evitar ser mucoimplantosoportada, ya que si el tejido se lacera sus habilidad de cicatrización esta disminuida.

• Quimioterapia está causa:
• Mal nutrición del tejido óseo
• xerostomia
• Inflamación de la mucosa
• Claro no esta soportada la opción de que haya integración de un implante mientras el paciente este en quimioterapia, Steiner sí reporta un caso donde el paciente recibe quimio 1 mes después de colocado el implante y este no fracasa. Aún así faltan estudios al respecto y más en el maxilar superior.
• Corticosteroides: El uso a largo plazo provoca:
• Pérdida de la masa ósea
• Proceso de cicatrización lento
• Modifica la respuesta del paciente a las infecciones bacterianas
• Fujimoto encontró en un estudio que realizo en conejos que los Corticosteroides tienen menos efecto en a integración del implante en la mandíbula en comparación con el hueso esquelético.
• Se puede decir que el uso a largo plazo de Corticosteroides no es una contraindicación para la colocación de implantes.
• Génetica y el sistema inmune: Si la genética y el sistema inmune es una predisposición para la colocación de implantes dentales aún esta por evaluarse no hay suficientes estudios que respalden una teoría específica de fracasos relacionados a esto específicamente.
• Otras enfermedades: Aquí incluimos
• Escleroderma
• Enfermedad de Parkinson
• Síndrome de Sjogrens
• HIV
• Mieloma múltiple
• Pénfigo vulgar
• Displasia ectodérmica

En este caso es más importante para el éxito a largo plazo la calidad del hueso del sitio de alojamiento del implante. Otro aspecto importante sería la salud general del paciente, ya que tiene que ser capaz de tolerar los efectos estresantes de una cirugía y las citas largas por el tratamiento protésico.

• El fenómeno del racimo: Aunque ninguna de las condiciones discutidas son contraindicaciones absolutas ya en conjunto o una combinación de ellas pueden ser factores de riesgo para que el implante fracase. De igual manera el factor más importante sigue siendo las condiciones anatómicas del sitio que recibirá el implante.

Factores del diseño protésico

• Número y tamaño del implante: En teoría a mayor número de implantes y tamaño  mejor área de superficie para la oseointegración, mejorando las posibilidades de restauraciones estables.
• Las consideraciones anatómicas serán los limitantes; 7mm ha sido lo recomendado como mínimo en largo.
• Winkler : implantes menos largos y anchos (3+) tienen un menor periodo de supervivencia. A menor tamaño del implante mayor número que hay que colocar para una prótesis implanto soportada.
• Distancia Implante - implante. Entre diente natural e implante tiene que haber una distancia mínima de 3mm para una buena integración y salud de los tejidos.
• Cantilevers: Es mejor considerar una sobredentadura o del tipo de dentadura con barra en lugar de considerar una prótesis implanto soportada con un cantilever largo o mayor de 20mm.
• Cementado vrs Atornillados. A la discreción del odontólogo. Taylor y Agar reconocen la ventaja del sistema atornillado por poder ser retirado, pero mencionan 5 razones para utilizar el sistema cementado:
• Mayor estética al no tener la entrada del tornillo que interfiera con la estética y la oclusión.
• Menor costo al reducir el número de componentes.
• No hay posibilidades que se desatornille la restauración.
• Mayor posibilidad de que la restauración sea pasiva, ya que no tiene la posibilidad de que al atornillarla haya tensión.
• Las restauraciones pueden ser más convencionales.
• Materiales Oclusales: Dientes de resina acrílica se considera que provienen la transmisión de fuerzas traumáticas al hueso y la unión implante-hueso. Actualmente las restauraciones cerámicas son superiores en estética y en desgaste y no se ha demostrado que que la diferencia en la transmisión de fuerzas sea mayor.
• Adaptación pasiva: Aún no se tiene claro hasta que grado de tensión puede soportar el implante por lo mismo será prudente que la restauración quede pasiva.
• Relación Implante - diente: Observamos intrusión dental cuando se hacen combinaciones de restauraciones implante-diente.
• Superficie del implante

Dr. Guillermo Contreras
clinica_dental_smiles@hotmail.com

Sumario
La planificación del tratamiento dental para la colocación y restauración de implantes dentales osteointegrados tiene varias consideraciones con muchas variables, que incluyen los factores sistémicos y locales del paciente y el diseño de la prótesis.